Esterilização histeroscópica de paciente com dispositivo intrauterino Mirena® / Hysteroscopic sterilization of patient with intrauterine device Mirena®

A esterilização tubária é o procedimento definitivo mais utilizado no mundo para controle da fecundidade. A ligadura laparoscópica é segura, porém invasiva e com possíveis riscos cirúrgicos e anestésicos. A via histeroscópica permite a oclusão tubária em ambiente ambulatorial, sem incisões ou anestesia. Um microdispositivo (Essure®) é inserido diretamente no interior das tubas e suas fibras internas de poliéster causam sua obstrução em até 3 meses. Durante esse período, deve ser mantido o método contraceptivo temporário utilizado pela paciente. Várias mulheres utilizam o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, denominado comercialmente Mirena®. O objetivo neste estudo foi de avaliar a possibilidade de inserção do Essure® sem a remoção do dispositivo intrauterino e a tolerância da paciente ao procedimento. O dispositivo foi colocado com sucesso em paciente portadora do Mirena® sem necessidade de retirada do mesmo. Após 3 meses o dispositivo intrauterino foi retirado sem intercorrências.

Tubal sterilization is the definitive procedure most often used worldwide to control fecundity. Laparoscopic ligature is safe, but invasive and with possible surgical and anesthetic risks. The hysteroscopic approach enables tubal occlusion at outpatient's setting without the need of incisions or anesthesia. A microdevice (Essure®) is inserted directly into the tubes and its polyethelene fibers cause obstruction of tubes in about three months. During this period, it is recommended that patients continue the use of a temporary birth control method. Several women use the levonorgestrel-releasing intrauterine system, which is called in the market as Mirena®. This report evaluated the possibility of inserting Essure® without remove the intrauterine device; patient tolerance to the procedure was also assessed. The tubal device was successfully placed in the patient without the need to remove Mirena®. After three months the intrauterine device was removed with no intercurrent events.

O valor da histeroscopia diagnóstica com biópsia no pré-operatório de ablação endometrial / The value of diagnostic hysteroscopy with biopsy in the preoperative of endometrial ablation

Objective: To assess the value of diagnostic hysteroscopy with biopsy in the preoperative preparation for endometrial ablation. Methods: It was a prospective non-randomized study conducted at the division of Gynecologic Endoscopy of Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" from March 2007 to May 2009. A total of 45 patients with abnormal uterine bleeding, and referred to endometrial ablation were included. All women underwent a diagnostic hysteroscopy, and were treated with a GnRH analogous - goserelin - 10.8 mg before surgery. The endometrial ablation was performed with a surgical resectoscope. Patients were submitted to one directed endometrial biopsy, one guided endometrial biopsy with Novak curette, and to endometrial ablation, which was considered as reference for pathological examination with samples from the biopsies. Data were analyze using the SPSS-v16 software, and considered significance at p = 0.05. Results: The mean age of women was 44.20 years (33-56), parity of 2.67 (0-9), uterus size of 139.99 calculated in cc (42-278), and the mean duration of symptoms was 3.68 years (0.5-15). The guided endometrial biopsy showed sensitivity of 80% for endometrium without atypia, and the directed endometrial biopsy had sensitivity of 60%. For proliferative endometrium the directed endometrial biopsy showed sensitivity of 76 and 100% for secretory endometrium, which was higher than the guided endometrial biopsy with 53 and 50%, respectively. Conclusion: The directed biopsy before endometrial ablation had lower sensitivity than guided biopsy for endometrium without atypia, however it was higher for proliferative and secretory endometrium.

Objetivo: Analisar o valor da biópsia de endométrio no pré-operatório de ablação endometrial. Métodos: Estudo prospectivo não randomizado realizado no setor de Endoscopia Ginecológica do Hospital do Servidor Estadual "Francisco Morato de Oliveira" de março de 2007 a maio de 2009, de 45 pacientes encaminhadas por sangramento uterino anormal com indicação de ablação do endométrio. Todas as pacientes tinham histeroscopia diagnóstica prévia à cirurgia e receberam análogo de GnRH - goserelina - 10,8 mg subcutânea no pré-operatório. A ablação de endométrio foi realizada com ressectoscópio cirúrgico. Foram realizadas: uma biópsia dirigida, uma biópsia orientada com cureta de Novak e, em seguida, a ablação, enviando-se o produto dessa (considerado como referência) e o das biópsias para exame anatomopatológico. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar os três tipos de biópsia. Nível de significância foi estabelecido em p = 0,05. Resultados: A média de idade das pacientes foi de 44,20 anos (33-56), paridade de 2,67 filhos (0-9), volume uterino 139,99 cc (42-278) e sintomas em anos média de 3,68 (0,5-15). A biópsia orientada apresentou para endométrio sem atipias maior sensibilidade (80%) que a biópsia dirigida (60%). Para o resultado de endométrio proliferativo e secretor, a biópsia dirigida apresentou sensibilidade de 76 e 100%, respectivamente, superior à orientada (53 e 50%). Conclusão: A biópsia dirigida prévia à ablação do endométrio tem menor sensibilidade que a orientada para endométrio sem atipias, porém maior para endométrio proliferativo e secretor.

Evaluation of pain in outpatient diagnostic hysteroscopy with gas / Avaliação da dor na histeroscopia diagnóstica ambulatorial com gás

Objective: To evaluate the intensity of pain reported by patients undergoing outpatient diagnostic hysteroscopy. Methods: Exam performed with a 5-mm lens hysteroscope, vaginal speculum, tenaculum and uterine distention with carbon dioxide gas. Before and after the examination, patients were interviewed to define, in a verbal scale from 0 to 10, pain values that they expected to feel and that they experienced after the end, and also if they would repeat it if indicated. Data were analyzed using Statistical Package for the Social Sciences 15.0, statistic significance was defined as p < 0.05 with a study power of 95%. Results: Fifty-eight patients were included with mean age of 50.9 years, with 32.8% at postmenopause and 6.9% nulliparous. Among those with previous deliveries, mean parity was 2.21 and at least one vaginal delivery had occurred in 63.8%. Only 24.1% of patients knew how the exam would be done, 62.1% needed an endometrial sample and the result was considered satisfactory in 89.7%. The means of expected and experienced pain were similar (6.0 versus 6.1), and 91.4% of women would repeat the hysteroscopy if necessary. The only factor associated with less pain after the exam was previous vaginal delivery, with a decrease of pain score from 7.1 to 5.5 (p = 0.03). Mean pain was significantly lower in those who agreed to repeat the exam (5.8 versus 9.4; p = 0.003). Conclusions: Outpatient diagnostic hysteroscopy with gas can be associated with moderate but tolerable discomfort and satisfactory results.

Objetivo: Avaliar a intensidade da dor referida pelas pacientes submetidas à histeroscopia diagnóstica ambulatorial. Métodos: Exame realizado com ótica de 5 mm, espéculo, pinçamento do colo com Pozzi e distensão da cavidade uterina com dióxido de carbono. Antes e depois do exame, as pacientes foram entrevistadas para definir, em uma escala verbal de 0 a 10, valores para espectativa de dor e dor experimentada após seu término, e também se elas o repetiriam se houvesse indicação. Os dados foram analisados no Statistical Package for the Social Sciences 15.0, com significância estatística definida como p < 0,05 e poder do teste de 95%. Resultados: Foram incluídas 58 pacientes, com idade média de 50,9 anos, sendo 32,8% na pós-menopausa e 6,9% nulíparas. Dentre as pacientes com partos anteriores, a paridade média foi 2,21 e pelo menos um parto normal ocorreu em 63,8%. Apenas 24,1% das pacientes sabiam como o exame seria feito, 62,1% necessitaram de biópsia endometrial e o resultado foi considerado satisfatório em 89,7% dos casos. As médias de dor esperada e referida pelas pacientes foram semelhantes (6,0 versus 6,1), e 91,4% das mulheres repetiriam a histeroscopia quando necessário. O único fator associado à redução da dor após o exame foi o antecedente de parto normal, com queda de 7,1 para 5,5 (p = 0,03). A média de dor foi significativamente menor nas pacientes que aceitariam repetir o exame (5,8 versus 9,4; p = 0,003). Conclusões: A histeroscopia diagnóstica ambulatorial com gás pode estar associada a desconforto moderado, porém tolerável, com resultados satisfatórios.

Essure: a revolution in female definitive contraception / Essure: uma revolução na anticoncepção definitiva feminina

Tubal sterilization is the most widely used procedure in the world for definitive contraception. It is safely performed by laparoscopy, but it is an invasive procedure with potential surgical and anesthetic risks. By hysteroscopy, the Essure micro-insert assures tubal obstruction with no need of hospitalization, incision or anesthesia

A ligadura tubária é o procedimento definitivo mais utilizado no mundo para controle da fecundidade. A via laparoscópica é segura, porém invasiva e com possíveis riscos cirúrgicos e anestésicos. A via histeroscópica permite a oclusão tubária de forma ambulatorial, através de um microdispositivo (Essure) inserido diretamente nas tubas, sem incisões ou necessidade de anestesia

Cicatriz da cesariana: implicações ginecológics e aspectos atuais / Cesarean scar: gynecologic implications and current aspects

A cicatriz de cesariana como causa de morbidades ginecológicas, algo até pouco tempo ignorado pelos ginecologistas, é atualmente foco de importante discussão. O aumento atual da via abdominal para o parto faz desse tópico um assunto de extrema importância no cotidiano médico. O sangramento pós-menstrual sem causa aparente tem, na maioria das vezes, a cicatriz de cesariana como fator causal. Pode ocorrer, também, o comprometimento da fertilidade ou pela dificuldade de implantação embrionária ou pela piora da qualidade do muco cervical, em razão do sangramento uterino anormal. Discute-se, hoje em dia, qual o melhor método para o diagnóstico das alterações uterinas decorrentes da cicatriz de cesárea. A investigação pode ser feita inicialmente pela utrassonografia transvaginal, mas a histeroscopia tem maior acurácia além de permitir o tratamento específico. Em todas as situações, a investigação e o bom planejamento terapêutico só podem ser feitos quando o ginecologista conhece bem essa afecção.

The cesarean scar as cause of gynecological morbity, fact that used to be ignored by gynecologists, is the subject of an important discussion nowadays. The current increase in the number of abdominal delivery makes this subject a constant in our daily pratice. The post-menstrual uterine bleeding without an apparent cause has, in the majority of cases, the cesarean scar as only predisponent factor. There might also be infertility due to the difficulty of embryonic implantation or to the presence of the blood making the cervical mucus hostile. Currently, there is a discussion on the best method for the diagnosis of uterine alterations due to cesarean scar. The investigation may be initially accomplished by means of transvaginal ultrasound, but only the hysteroscopy may be precise in the diagnosis and allow specific treatment. In all situations, the investigation and adequate therapeutic planning can only be made if the gynecologist has ample knowledge on this pathology.

Avaliação da influência de cesárea prévia na técnica de histerectomia laparoscópica / Assessment of previous cesarean section influence on laparoscopic hysterectomy technique

Objetivo: Avaliar a influência da cesárea prévia na realização da histerectomia laparoscópica. Métodos: Foram analisados retrospectivamente 253 prontuários de pacientes submetidas à histerectomias laparoscópicas realizadas no período de janeiro de 2000 a janeiro de 2006. Rresultados: Foram realizadas 153 histerectomias totais (60,5%), sendo 84 (54,9%) com cesárea prévia e 69 (45,1%) sem. Dos cem casos de histerectomias subtotais (39,5%), 53 (53%) tinham cesárea prévia e 47 (47%) não. Cconclusões: A cesárea prévia não aumentou a incidência de histerectomia subtotal laparoscópica.

Dismenorréia e endométrio / Dysmenorrhea and endometrium

A dismenorréia caracteriza-se por dor intensa, sob forma de cólica, durante a menstruação, manisfestando-se habitualmente no baixo ventre ou região lombar. É causa de substanciosos prejuízos econômicos devido à perda de horas de trabalho e/ou diminuição na produtividade das mulheres acometidas. A dismenorréia primária, diferente da secundária, não está associada a uma doença orgânica pélvica, mas certamente a um processo patogênico em nível bioquímico. O objetivo deste trabalho é, a partir de levantamento bilbiográfico (base de dados PUBMED-MEDLINE), avaliar a literatura médica sobre a relação entre a dismenorréia e o endométrio. Muitas linhas de evidências destacam o endométrio como responsável pela dismenorréia, devido ao aumento na produção e secreção de prostanóides e também pelo desbalanço entre seus componentes (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos e prostaciclinas). Alterar a síntese e/ou o metabolismo dessas substâncias ou, ainda, excisar o endométrio por histeroscopia cirúrgica proporcionam melhora da dismenorréia.

Estudo comparativo entre o diagnóstico histeroscópico e o anatomopatológicode pacientes com sangramento uterino anormal, na menacme / Comparative study between the hysteroscopic and histological diagnosis of patients with abnormal uterinebleeding during menacme

O objetivo deste trabalho foi avaliar a exeqüibilidade e as propriedades diagnósticas da histeroscopia em uma população de pacientes com queixa de sangramento uterino anormal, namenacme, comparando os achados endoscópicos com os resultados dos exames anatomopatológicos. Foram analisados de maneira retrospectiva os resultados de 314 histeroscopias, realizadas em igual número de pacientes, no ambulatório sem necessidade de internação hospitalar. Fez-se em todas as pacientes biópsia endometrial orientada, com cureta de Novak de 3 ou de 5 mm. Os histeroscópios utilizados foram de3 ou de 5 mm de calibre com visualização da imagem em monitorde televisão por endocâmera. Os resultados do exame histeroscópico foram comparados com os achadosanatomopatológicos. Em 151 (48%) das pacientes não foi detectada qualquer afecção da cavidade do útero. A alteração mais freqüentemente encontrada foi o miomasubmucoso em 45 (14,3%) casos. Diagnosticou-se malignidade em nove pacientes, com confirmação anatomopatológica em sete. Para a detecção de anormalidades da cavidade do útero, a sensibilidade e a especificidade da histeroscopia foram,respectivamente, 86,4% e 75,9%. Para o diagnóstico de malignidade, foram de 100% e 99,3% e, para o diagnóstico dehiperplasias endometriais, de 57,7% e 88,5%. Em 5 (6,6%) pacientes o exame histeroscópico não pôde ser realizado devido à estenose do canal do colo. Em 2% houve reações vagais, como sudorese, náuseas e tonturas, com recuperação após alguns minutos. A histeroscopia diagnóstica deve ser somada ao exame anatomopatológico da biópsia endometrial para aferir ao método mais sensibilidade e especificidade. Estaconduta deve ocupar lugar privilegiado na propedêutica das pacientes na menacme com queixa clínica de sangramento uterino anormal.

Complicações intra-operatórias em histerectomias laparoscópicas / Intra-operative laparoscopic hysterectomies complications

Objetivo: Avaliar as complicações intra-operatórias de histerectomias laparoscópicas. Método: estudo prospectivo entre janeiro de 2000 e dezembro de 2003, analisando 169 histerectomias laparoscópicas. A indicação mais comum de histerectomia foi o mioma do útero (83,4 por cento), seguida do sangramento uterino anormal não responsivo aotratamento clínico (10 por cento)...

Ressecção histeroscópica do endométrio: resultados e fatores de risco para insucesso / Hysteroscopic endometrial resection: results and risks factors for failures

Objetivo: estudar o resultado da ablação endometrial histeroscópica, com o uso de ressectoscópio, em pacientes com sangramento uterino anormal de etiologia benigna e refratária ao tratamento clínico, e relatar os fatores associados aos insucessos. Métodos: foram avaliados retrospectivamente informações sobre 64 pacientes com sangramento uterino anormal de causa benigna, submetidas à intervenção entre abril de 1994 e fevereiro de 2000. A média de idade foi de 42,9 anos e a paridade média, de 2,6 partos. Foi realizada histeroscopia diagnóstica com biópsia endometrial pré-operatoriamente. Duas pacientes receberam previamente gestrinona, seis danazol e 44 análogo do GnRH. No ato cirúrgico realizou-se a cauterização elétrica do fundo uterino e das regiões cornuais. Depois, com o ressectoscópio, foi removido o endométrio até 1cm cranialmente ao orifício interno e na profundidade de 2 a 3mm na musculatura. A distensão uterina se fazia com glicina a 1,5 por cento até há dois anos, quando se passou a usar o manitol a 3 por cento. O seguimento foi de 11,5 meses em média. Resultados: estabeleceu-se amenorréia em 31,2 por cento das pacientes e hipomenorréia em 45,3 por cento. Houve persistência do sangramento anormal em 23,5 por cento. Houve uma perfuração uterina na cérvico-dilatação (1,5 por cento). Os resultados foram melhores nas pacientes com mais de 40 anos de idade, nas multíparas e nas que usaram análogos do GnRH. Nos casos de falhas houve freqüência estatisticamente significante (p=0,04) de miomas submucosos de 46,6 por cento contra 20,6 por cento no grupo com hipomenorréia e 20 por cento no grupo com amenorréia. O uso de análogo do GnRH fez decrescer de modo significante (p=0,03) os insucessos. No grupo de pacientes nos quais se considerou haver falha da cirurgia, 46 por cento tiveram, ao exame anatomopatológico, endométrio secretor; no grupo com hipomenorréia, 10,3 por cento tiveram este resultado histológico e no grupo com amenorréia, 10 por cento, o que não apresentou significância estatística (p=0,12). Conclusão: o método mostrou-se útil para tratar o sangramento uterino anormal de etiologia benigna. Recomenda-se o uso de análogos do GnRH previamente à intervenção. Sugere-se que as pacientes mais jovens, com menor paridade e com diagnóstico pré-operatório de mioma submucoso recebam atenção especial, pois entre elas ocorrem falhas com maior freqüência.

Tratamento videolaparoscópico de endometriomas ovarianos / Videolaparoscopic management of ovarian endometriomas

Objetivo: avaliar os resultados do tratamento videolaparoscópico de 32 pacientes com endometrioma ovariano. Métodos: estudo retrospectivo que incluiu trinta e duas pacientes encaminhadas ao setor de Endoscopia Ginecológica do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual ôFrancisco Morato de Oliveiraö - São Paulo, as quais tinha diagnóstico clínico e ultra-sonográfico de endometrioma ovariano e foram tratadas por videolaparoscopia. Onze pacientes com endometriomas com diâmetro menor que 3 cm foram submetidas à drenagem do endometrioma e exérese da cápsula na primeira laparoscopia. Vinte e uma pacientes com endometriomas com diâmetros maior que 3 cm foram submetidas à drenagem do endometrioma e lavagem do cisto na primeira laparoscopia. A seguir, utilizaram análogo do GnRH por quatro meses (1 ampola mensal) e então foram submetidas à segunda laparoscopia para retirada da cápsula do endometrioma. O exame histopatológico do material obtido na cirurgia foi realizado em todos os casos. Avaliou-se o resultado imediato do procedimento e a freqüência de recidivas. Resultados: não se registraram intercorrências cirúrgicas ou complicações pós-operatórias. Ocorreram três recidivas em um período de seis a doze meses, todas no grupo de 21 pacientes com endometriomas com diâmetro maior que 3 cm. Conclusão: o tratamento videolaparoscópico dos endometriomas ovarianos com retirada da cápsula apresenta bons resultados e baixo índice de recidiva.

Gestaçäo de termo após ablaçäo endometrial / Full-term pregnancy after endometrial ablation

A ablaçäo endometrial por via histeroscópica é uma técnica utilizada em casos de sangramento uterino anormal com resposta desfavorável ao tratamento clínico. Mesmo com destruiçäo ou ressecçäo das camadas funcional e basal do endométrio é possível ocorrer uma gravidez posterior à intervençäo. No entanto essas gestaçöes freqüentemente terminam em abortamento ou se apresentam complicaçöes. Relata-se o caso de uma paciente que desenvolveu gravidez a termo sem intercorrências após ter realizado ablaçäo endometrial por sangramento uterino anormal resistente ao tratamento clínico.

Pediculose em excepcionais: tratamento näo iatrogênico / Pediculosis capitis in mentally deficient non-iatrogenical treatment

Os autores apresentam um trabalho multidisciplinar realizado por docentes e discentes de Medicina e Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina, na Escola Especial Santa Rita da Associaçäo de Pais e Amigos dos Excepcionais de Londrina, em 1990. Foram atendidos no ambulatório do hospital Universitário Regional do Norte do Paraná 141 excepcionais e detectados 35 casos (24,83 por cento) de Pediculose. Optou-se por um esquema terapêutico fácil, viável, barato e o menos iatrogênico possível. Os resultados observados nas visitas domiciliares mostraram efecácia do tratamento em todos os casos sem efeitos colaterais